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참 희안하게도 오늘 유나이티드헬스케어가 미법무부로부터 사기가능성에 대한 조사를 받는다는 기사가 나왔네요. 여러가지 사항중 사전승인및 지급거절&지연에 유독 눈길이가길래 공유드립니다.


대형 의료보험 회사인 유나이티드헬스케어는 규모가 큰 만큼 다양한 규제 당국과 이해 관계자들로부터 여러 유형의 조사나 소송에 직면하는 경우가 많습니다.
주로 언급되는 사기 또는 부적절 행위 가능성 조사 분야는 다음과 같습니다.
* 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 위험 조정(Risk Adjustment) 관련 의혹:
* 내용: 메디케어 어드밴티지는 민간 보험사가 정부로부터 일정 금액을 받아 노년층에게 메디케어 혜택을 제공하는 프로그램입니다. 보험사는 가입자의 건강 상태(질병의 중증도 등)에 따라 정부로부터 받는 금액이 조정됩니다. 유나이티드헬스케어가 가입자의 질병 코드를 과장하거나 부정확하게 기재하여 실제보다 더 건강이 좋지 않은 것처럼 보이게 함으로써 정부로부터 과다한 금액을 지급받았다는 의혹이 꾸준히 제기되어 왔습니다.
* 조사 주체: 주로 미국 법무부(DOJ)나 보건복지부 산하 감사관실(HHS-OIG) 등 정부 기관에서 조사를 진행하며, 내부 고발자(Whistleblower)에 의한 소송(Qui Tam Action) 형태로 시작되는 경우도 많습니다.
* 현황: 이와 관련된 소송 및 조사는 유나이티드헬스케어를 포함한 여러 대형 보험사들에게 공통적으로 제기되는 문제이며, 실제로 수십억 달러 규모의 합의금이나 벌금이 부과된 사례들도 있습니다. 유나이티드헬스그룹은 이러한 의혹에 대해 방어하거나 일부 합의를 진행하기도 합니다.
* 사전 승인(Prior Authorization) 및 지급 거절 관련:
* 내용: 환자가 특정 치료나 시술을 받기 전에 보험사의 사전 승인을 받아야 하거나, 청구된 의료 비용 지급을 보험사가 거절하는 과정에서 부적절한 행위가 있었다는 의혹입니다. 예를 들어, 의학적으로 필요한 치료임에도 불구하고 보험사가 임의로 승인을 거부하거나, 지급 절차를 고의로 지연시키는 등의 행위입니다.
* 조사 주체: 주 정부의 보험 감독 당국, 소비자 보호 단체, 환자 및 의료 기관의 소송 등으로 인해 조사가 이루어지거나 문제가 제기됩니다.
* 현황: 이러한 관행은 보험 가입자와 의료 제공자 모두에게 불만을 야기하며, 소송의 대상이 되기도 합니다. 규제 당국은 보험사의 사전 승인 및 지급 거절 절차가 투명하고 공정하게 이루어지는지 감독합니다.
* 옵텀(Optum) 사업 부문 관련 의혹:
* 내용: 유나이티드헬스그룹은 보험 사업(UnitedHealthcare) 외에도 의료 서비스 및 기술 사업을 하는 옵텀(Optum)을 운영하고 있습니다. 옵텀은 병원, 의사 그룹, 약국 관리 회사(PBM) 등을 인수하며 사업 영역을 확장해 왔습니다. 이 과정에서 보험사인 유나이티드헬스케어가 계열사인 옵텀에 부당한 이익을 주거나, 시장 경쟁을 제한하는 등의 불공정 행위나 독점 금지 위반 소지가 있다는 의혹이 제기될 수 있습니다. 특히 PBM 사업과 관련된 투명성 및 가격 결정 과정에 대한 조사가 이루어지기도 합니다.
* 조사 주체: 미국 연방거래위원회(FTC), 법무부 등 반독점 규제 기관에서 조사를 진행할 수 있습니다.
* 현황: 의료 산업 내에서의 수직적 통합(보험사와 의료 서비스 제공자의 결합)이 경쟁에 미치는 영향에 대한 규제 당국의 관심이 높아지면서, 유나이티드헬스그룹의 옵텀 관련 사업 관행이 조사의 대상이 되고 있습니다.
이 외에도 의료 데이터 관리, 환자 정보 보호(HIPAA 준수), 리베이트 수수 관련 등 다양한 분야에서 조사가 발생할 수 있습니다.
이러한 조사는 매우 복잡하며 오랜 기간이 소요될 수 있습니다. 조사의 결과에 따라서는 상당한 금액의 벌금이나 합의금 지급, 사업 관행의 변경, 또는 관련자 처벌 등이 이루어질 수 있습니다. 하지만 모든 조사가 사기 또는 부적절 행위로 결론 나는 것은 아니며, 기업 측은 합법적인 경영 활동이었다고 주장하며 방어하기도 합니다.
어떤 특정 조사 건에 대해 더 궁금하신 점이 있다면, 해당 조사가 시작된 시점이나 관련된 구체적인 내용을 알려주시면 좀 더 상세한 정보를 찾아보거나 설명해 드릴 수 있습니다.